Kalite Yönetim Birimi

1. Kalite Yönetimi çalışmaları, İdarenin SKS sürecine katılması ile yürütülür.
2. Kalite Yönetim Direktörü, Genel Müdür ve Mesul Müdür onaylarıyla görevlendirilir.
Kalite Yönetim Biriminin başıdır.
Kalite Yönetim Biriminin görev ve yetkileri:
SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar.
Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip eder.
Öz değerlendirmeleri yönetir.
Güvenlik Raporlama Sistemine ilişkin süreçleri yönetir.
Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetir.
Hasta ve çalışan memnuniyetinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları, hasta ve çalışan geribildirimlerinin alınması gibi.) yönetir.
SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar.
Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetir.
SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılır.
Bölüm kalite sorumluları ile koordineli çalışır.
Çalışanların, Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikâyetlerini değerlendirir.
Bina turlarına katılır.
Kalite Yönetim Planının güncel tutulmasını sağlar.
Görev alanıyla ilgili konularda bilgi edinme, inceleme, talimat verme / ilgili amirden verilmesini istemekle yetkilidir.
3. SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenir. Görevlendirilmeleri mesul müdür ve birim amirince yapılır.
Bölüm Kalite Sorumlularının görevleri:
Sorumlular kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışır.
Bölüm hedeflerine ilişkin analizler sorumlular tarafından yapılır ve kalite yönetim birimine bildirilir.
Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici – önleyici faaliyetleri takip eder.
Kalite yönetimi ile ilgili verilen diğer görevleri yapar.

Komite Başkanı Mesul Müdür Op. Dr. Erhan Buru’dur.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır. Gündem ve toplantıya ait bilgiler KYD tarafından öncesinde duyurulur.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, cerrahi branş uzmanı, dahili branş uzmanı, laboratuvar branş uzmanı, anesteziyoloji ve reanimasyon branş uzmanı, hastane bilgi sistem sorumlusu, eczacı, hekim dışı sağlık personelinden en az bir temsilci ve bölüm kalite sorumlularından en az iki temsilci Komitedeyer alır.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer: Komite üyeleri Hastane geneline ait bilgi ve gözlemleri yanı sıra bölümlerine ait konuları Komite gündemine taşırlar. Toplantı kararlarının uygulanmasında bölümleri nezdinde öğretici ve yönlendirici olurlar.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Doğru Kimliklendirme,
Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması,
İlaç Güvenliği,
Transfüzyon Güvenliği,
Radyasyon Güvenliği,
Düşmelerden kaynaklı risklerin azaltılması,
Güvenli Cerrahi Uygulamaları,
Tıbbi Cihaz Güvenliği,
Hasta Mahremiyeti,
Hastaların Güvenli Transferi,
Hasta bilgi ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi,
Bilgi Güvenliğinin sağlanması,
Enfeksiyonların Önlenmesi,
Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması,
Komitenin belirleyeceği diğer konular.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Görev alanlarıyla ilgili olarak İdareyle, hastane birimleriyle ve diğer komitelerle işbirliği içerisinde hareket ederler.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetleri başlatır ve takip ederler.

Komite Başkanı Mesul Müdür Op. Dr. Erhan Buru’dur.
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır. Gündem ve toplantıya ait bilgiler KYD tarafından öncesinde duyurulur.
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, enfeksiyon hemşiresi, güvenlik amiri, diğer meslek gruplarından (laboratuvar teknisyeni, anestezi teknisyeni, radyoloji teknisyeni) bir temsilci ve bölüm kalite sorumlularından en az iki temsilci Komitede yer alır.
Komite üyeleri Hastane geneline ait bilgi ve gözlemleri yanı sıra bölümlerine ait konuları Komite gündemine taşırlar. Toplantı kararlarının uygulanmasında bölümleri nezdinde öğretici ve yönlendirici olurlar.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması,
Riskli alanlarda çalışanlara yönelik önlemlerin alınması,
Fiziksel Şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması,
Kan ve Vücut sıvılarına maruziyet,
Kesici Delici Alet Yaralanması risklerinin azaltılması,
Sağlık taramalarının yapılması,
Komitenin belirleyeceği diğer konular.
Görev alanlarıyla ilgili olarak İdareyle, hastane birimleriyle ve diğer komitelerle işbirliği içerisinde hareket ederler.
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetleri başlatır ve takip ederler.

Komite Başkanı Teknik Müdür Müh. Ali KANARYA’dır.
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır. Gündem ve toplantıya ait bilgiler KYD tarafından öncesinde duyurulur.
Tıbbi, idari ve hemşire hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, afet ve acil durum yönetimi sorumlusu, tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu, hekim dışı sağlık personelinden en az bir temsilci, bölüm kalite sorumlularından en az iki temsilci Komitede yer alır.
Komite üyeleri Hastane geneline ait bilgi ve gözlemleri yanı sıra bölümlerine ait konuları Komite gündemine taşırlar. Toplantı kararlarının uygulanmasında bölümleri nezdinde öğretici ve yönlendirici olurlar.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması
Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları
Atık yönetimi çalışmaları
Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması
Tehlikeli maddelerin yönetimi
Komitenin belirleyeceği diğer konular.
Görev alanlarıyla ilgili olarak İdareyle, hastane birimleriyle ve diğer komitelerle işbirliği içerisinde hareket ederler.
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetleri başlatır ve takip ederler.

Komite Başkanı Mesul Müdür Op. Dr. Erhan Buru’dur.
Eğitim Hemşiresi Hatice ARSLAN Komitemiz çalışmalarını yürütmektedir.
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır. Gündem ve toplantıya ait bilgiler KYD tarafından öncesinde duyurulur.
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, bir hemşire, hekim dışı sağlık personelinden en az bir temsilci ve bölüm kalite sorumlularından en az iki temsilci Komitede yer alır.
Komite üyeleri Hastane geneline ait bilgi ve gözlemleri yanı sıra bölümlerine ait konuları Komite gündemine taşırlar. Toplantı kararlarının uygulanmasında bölümleri nezdinde öğretici ve yönlendirici olurlar.
Aşağıdaki konular Komitenin görev alanına girer:
Sağlıkta Kalite Standartları eğitimleri
Hizmet içi eğitimler
Uyum eğitimleri
Hastalara yönelik eğitimler
Komitenin belirleyeceği diğer konular.
Görev alanlarıyla ilgili olarak İdareyle, hastane birimleriyle ve diğer komitelerle işbirliği içerisinde hareket ederler.
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetleri başlatır ve takip ederler.

Komite Başkanı Enfeksiyon Hastalıkları Uz. Dr. Mesih TÜRKER’dir.
Enfeksiyon Kontrol Komitesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Hazel Hatipoğlu Komite çalışmalarını yürütmektedir.
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır. Gündem ve toplantıya ait bilgiler KYD tarafından öncesinde duyurulur.
İlgili mevzuatında belirtilen pozisyonlar Komitede yer alır.
İlgili mevzuatında belirtilen görevleri yerine getirir.
Komite üyeleri Hastane geneline ait bilgi ve gözlemleri yanı sıra bölümlerine ait konuları Komite gündemine taşırlar.
Toplantı kararlarının uygulanmasında bölümleri nezdinde öğretici ve yönlendirici olurlar.
Görev alanlarıyla ilgili olarak İdareyle, hastane birimleriyle ve diğer komitelerle işbirliği içerisinde hareket ederler.
Düzeltici ve Önleyici Faaliyetleri başlatır ve takip ederler.
Kan Transfüzyon Kurulu
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır.
İlgili mevzuatında belirtilen pozisyonlar Komitede yer alır.
İlgili mevzuatında belirtilen görevleri yerine getirir.
Hastane Etik Kurulu
Yılda 4 defa üçer aylık dönemler halinde toplanır.
Mesul müdür, Hastane Müdürü ve Başhemşire kurulun daimi üyesidirler.
İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu
Aylık olarak toplanır.
İlgili mevzuatında belirtilen pozisyonlar Komitede yer alır.
İlgili mevzuatında belirtilen görevleri yerine getirir.

Belirli bir faaliyet konusunda çalışmalar yapmak üzere oluşturulan çalışma gruplarıdır.
SKS’de istenildiğinden veya ihtiyaca göre oluşturulur.
Sorumlu ekipler şunlardır:
1. Acil Durum Kodları Değerlendirme Ekibi
Sorumlusu Hastane Müdürü,
Görevleri Mavi, Pembe Beyaz, Kırmızı kod uygulamaları
Toplantı periyodu 3 ayda 1
2. İlaç Yönetimi Ekibi
Sorumlusu Eczacı
Görevleri SKS İlaç Yönetimi başlığındaki konuların uygulanması
Toplantı periyodu 3 ayda 1
3. Bilgi Yönetimi Ekibi
Sorumlusu HBS Sorumlusu
Görevleri SKS Bilgi Yönetimi başlığındaki konuların uygulanması
Toplantı periyodu 3 ayda 1
4. Acil Durum ve Afet Yönetimi Ekibi
Sorumlusu Hastane Müdürü
Görevleri hazırlıkların, tedbirlerin gözden geçirilmesi
Toplantı periyodu 3 ayda 1
5. Çalışan Görüşlerini Değerlendirme Ekibi
Sorumlusu KYD
Görevleri Çalışan öneri, istek ve şikayetlerinin görüşülmesi, sonuçlandırılması
Toplantı periyodu Aylık
6. Hasta Görüşlerini Değerlendirme Ekibi
Sorumlusu KYD
Görevleri Hasta ve yakınlarının öneri, istek ve şikayetlerinin görüşülmesi, sonuçlandırılması
Toplantı periyodu Aylık
7. Malzeme Cihaz Yönetimi Ekibi
Sorumlusu Teknik Müdür
Görevleri SKS Malzeme ve Cihaz Yönetimi başlığındaki konuların uygulanması
Toplantı periyodu 3 ayda 1
8. Risk Yönetimi Ekibi
Sorumlusu İş güvenliği uzmanı
Görevleri SKS Risk Yönetimi başlığındaki konuların uygulanması
Toplantı periyodu 6 ayda 1
9. Göstergelerin İzlenmesi Ekibi
Sorumlusu KYD
Görevleri Bölüm bazlı göstergeler ve klinik göstergelerin takip edilerek gerekli iyileştirmelerin yapılması.
Toplantı periyodu 3 ayda 1
10. Acil Servis Konsültasyon İşleyiş Değerlendirme Ekibi
Sorumlusu Mesul Müdür
Görevleri Acil servis konsültasyon ve acilden hasta yatışlarında istişare ve işbirliğini sağlamak
Toplantı periyodu 3 ayda 1
11. Nütrisyonel Destek Ekibi
Sorumlusu Diyetisyen
Görevleri SKS ilgili başlığındaki konuların uygulanması
Toplantı periyodu 3 ayda 1
12. Bina turu ekibi
Tesis Güvenliği Komitesi bünyesinde görev yapar.
Bina turları tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü ve teknik işler sorumlusu ekipte yer alır.
Bina turları şu usulle yapılır: Bina turu için plan hazırlanır, ekip üyelerinin dışındaki yetkili ve personellerden de dâhil olmaları KYD tarafından istenebilir, uygunsuzluklar tespit edilir, Tesis Güvenliği Komitesi (TGK) bilgilendirilir, DÖF - İYF başlatılır veya arızalarla ilgili birimler talimatlandırılır, DÖF sorumluları belirlenir ve DÖF sonuçları denetlenir.
Bina turları üç ayda bir, TGK toplantısı öncesinde yapılır.

Hastane Kalite Yönetim Direktörünün sorumluluğunda Sağlıkta Kalite Standartları esas alınarak kurum içinde gerçekleştirilen değerlendirmedir.
Öz değerlendirme Kalite Yönetim Biriminin yönetiminde yapılır. Tüm SKS bölümlerini kapsar.
Yılda iki defa (Haziran ve Aralık aylarında) yapılır. KYD tarafından öz değerlendirme planı hazırlanır, ekip / ekipler ve değerlendirme takvimi belirlenir.
Değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilir.
Değerlendirme sonucunda rastlanılan uygunsuzluklar belirlenir ve değerlendirme raporu Kalite Yönetim Birimine sunulur. Raporda DÖF sorumluları belirlenir.
Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirme sonuçları üst yönetime bildirilerek raporların onaylatılması sağlanır, DÖF sorumluları görevlendirilir ve sonuçlar izlenir.

Hasta memnuniyet anketleri aylık SKS Rehberinde açıklandığı şekilde yapılır. Değerlendirme sürecine İdare katılır. Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılır.
Çalışan memnuniyet anketleri yılda iki dönem halinde Mart ve Eylül aylarında yapılır. Değerlendirme sürecine İdare katılır. Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılır.
Anketi uygulayacak kişileri KYD ilgili birim amiri ile birlikte belirler, anketörlere eğitim verilmesini sağlar.
Hasta ve yakınlarımızın şikayet, görüş, öneri ve istekleri aşağıdaki yollarla alınmaktadır:
Dilek ve öneri kutuları
İnternet sitemizdeki mesaj formu
Sözel ve telefonla iletişim
Hasta memnuniyet anketleri
Aracılığıyla hasta ve yakınlarının öneri, istek ve şikâyetleri alınır.

Önder İZMİRLİOĞLU
Kalite Yönetim Direktörü

Osman KELEŞ
Kalite Yönetim Birimi Personeli